2021年3月1日，農(nóng)歷正月二十九，寒夜的天幕上殘?jiān)氯綦[若現(xiàn)，屈指可數(shù)的寒星若明若暗。
下半夜更是伸手不見(jiàn)五指，小浪底水利樞紐工程管理范圍內(nèi)寂靜一片，幾處值班室外微弱的燈光讓漆黑擠壓著，散發(fā)著幽深。
忽然，萬(wàn)籟俱寂中傳來(lái)閘門(mén)啟閉機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)行的聲響，隨后傳來(lái)了水流聲，水流聲越來(lái)越大，時(shí)間定格在3：35。
小浪底水利樞紐灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)開(kāi)啟了，沒(méi)有技術(shù)人員操作，沒(méi)有自動(dòng)控制開(kāi)啟指令，就這樣在沒(méi)有任何征兆，沒(méi)有任何人知道的情況下詭異地開(kāi)啟了。
時(shí)間一分一秒地過(guò)去，供水支洞的水也在持續(xù)流淌著。
那么從供水支洞流出的水流向哪里呢了？
1.西溝壩
水流順著渠道流向了西溝壩（西溝水庫(kù)）。
西溝壩位是小浪底水利樞紐的附屬工程，主要功能為保護(hù)小浪底電站地下廠房，同時(shí)為小浪底水電站技術(shù)供水提供備用水源。為注入式水庫(kù)，通過(guò)灌溉洞、灌溉洞供水支洞從小浪底水庫(kù)取水，正常蓄水位高程223.00米，相應(yīng)庫(kù)容（蓄水量）42.38萬(wàn)立方米。
西溝壩主要建筑物包括擋水壩、泄洪洞、灌溉洞供水支洞等，其中擋水壩為2級(jí)建筑物，布置于石板溝溝口，泄洪建筑物布置于左岸，采用隧洞泄洪，設(shè)置一道事故閘門(mén)、一道工作閘門(mén)。
灌溉洞自小浪底北岸灌溉塔引水，進(jìn)口設(shè)置一道事故閘門(mén)。灌溉洞供水支洞位于庫(kù)尾左岸，同西溝電站、北岸灌區(qū)工程共用進(jìn)水口和灌溉洞，出口側(cè)設(shè)置一道弧形閘門(mén)。
3:35前，灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，西溝壩處于空庫(kù)狀態(tài)。
6:35，西溝壩漫壩。
從3:35到6:35整整3個(gè)小時(shí)沒(méi)有人發(fā)現(xiàn)灌溉洞供水支洞閘門(mén)開(kāi)啟，水流一瀉而下，空庫(kù)的西溝壩水位在逐步升高、升高，升高……沒(méi)有去路的來(lái)水蓄滿了西溝水庫(kù)，水還從開(kāi)啟的閘門(mén)源源不斷地涌來(lái)，最終從壩頂溢流而下，形成了漫壩。
那么從西溝壩頂漫過(guò)的水流又流向哪里呢？
“3.1”西溝水庫(kù)漫壩事故概述圖
2. 小浪底水電站
6:53，水流進(jìn)入了小浪底水電站安裝間，2分鐘后水流到達(dá)了小浪底水電站6號(hào)機(jī)組，接著不到11分鐘內(nèi)，小浪底水電站6、5、4、3號(hào)發(fā)電機(jī)組先后事故停機(jī)。
6:35西溝壩漫壩后，西溝壩水位還在持續(xù)升高，到7:06，西溝壩水位達(dá)到此次事故的最高水位高程的225.93米，超過(guò)壩頂高程0.93米，7點(diǎn)左右，西溝水庫(kù)壩體經(jīng)受不住逐步上升水位的壓力，壩體出現(xiàn)局部垮塌。7:23，西溝壩漫壩流量達(dá)最大，約98.8立方米/秒。
8:07，小浪底水電站220千伏開(kāi)關(guān)站（黃河變電站）7條出線開(kāi)關(guān)依次跳閘，小浪底水電站全廠失電。
3. 小浪底水利樞紐工程
小浪底水利樞紐位于河南省濟(jì)源市以南40千米的黃河干流上，工程開(kāi)發(fā)目標(biāo)為“以防洪、防凌、減淤為主，兼顧供水、灌溉和發(fā)電，蓄清排渾，綜合利用，除害興利”。小浪底水電站地下廠房共安裝有6臺(tái)混流式水輪發(fā)電機(jī)組，總裝機(jī)容量為180萬(wàn)千瓦。
小浪底水利樞紐全景圖
4. 事故處置
7:17，小浪底水電站運(yùn)行當(dāng)值人員才向河南省電調(diào)部門(mén)申請(qǐng)，緊急將小浪底水電站1、2號(hào)發(fā)電機(jī)組停機(jī)。
此時(shí)此刻，才有人發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了事故，也許比這時(shí)間要早些，我們不僅要問(wèn)：“這么長(zhǎng)時(shí)間值班的人在哪里？先進(jìn)的監(jiān)控設(shè)備難道就沒(méi)有拍攝到這一切嗎？監(jiān)控設(shè)備拍攝到這些情況就沒(méi)有人看到發(fā)現(xiàn)嗎？”
非常遺憾，沒(méi)有，真的沒(méi)有！沒(méi)有任何人發(fā)現(xiàn)！
8:37，開(kāi)始了事故處置程序，首先關(guān)閉了灌溉洞進(jìn)口事故閘門(mén)，切斷灌溉洞供水支洞水源；隨后通過(guò)啟動(dòng)柴油發(fā)電機(jī)恢復(fù)地面副廠房供電。
現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)全開(kāi)西溝壩泄洪洞工作閘門(mén)，全開(kāi)西溝壩泄洪洞事故閘門(mén)等一系列泄洪調(diào)控措施，控制了事故損失持續(xù)擴(kuò)大。
20:36，在公安部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)取證后，灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)關(guān)閉。
5.調(diào)查組調(diào)查
3月2日，水利部迅速成立事故調(diào)查組，從全國(guó)聘請(qǐng)40多名專(zhuān)家參與事故調(diào)查。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩“3·1”漫壩事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故的直接原因?yàn)椋?/div>
由于黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團(tuán)有限公司對(duì)閘門(mén)啟閉機(jī)維修養(yǎng)護(hù)和管理不到位，事故發(fā)生前閘門(mén)控制系統(tǒng)可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門(mén)非正常自行開(kāi)啟。
這就是灌溉洞供水支洞閘門(mén)詭異開(kāi)啟的直接原因。
事故間接原因：
西溝壩運(yùn)行管理薄弱，監(jiān)管存在盲區(qū)，長(zhǎng)期失管失察；
灌溉洞供水支洞工作閘門(mén)維修養(yǎng)護(hù)和管理不到位，長(zhǎng)期帶病運(yùn)行；現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮監(jiān)控作用；
西溝壩水位監(jiān)測(cè)缺失；
值班人員履職不到位，勞動(dòng)紀(jì)律松弛；
工程運(yùn)行管理相關(guān)制度不完善，執(zhí)行不到位。
6.財(cái)產(chǎn)損失
經(jīng)過(guò)各方緊急處理，20:36灌溉洞供水支洞閘門(mén)關(guān)閉，整個(gè)事故未造成人員傷亡，但造成直接經(jīng)濟(jì)損失2363.38萬(wàn)元。
7.事故處理
“3.1”西溝水庫(kù)漫壩事故發(fā)生，造成較大安全責(zé)任事故，那么誰(shuí)要為此次事故買(mǎi)單呢？
黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團(tuán)有限公司、黃委水文局和所屬河南安宏公司負(fù)有管理責(zé)任。小浪底管理中心、黃委水文局和所屬河南安宏公司負(fù)有直接責(zé)任。
小浪底管理中心主任張X、黨委書(shū)記孫X、等10人，直接給予黨紀(jì)政務(wù)處分及處理；處級(jí)及以下人員的追責(zé)問(wèn)責(zé)工作，由相應(yīng)部門(mén)分別辦理。
黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團(tuán)有限公司未認(rèn)真履行安全主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議濟(jì)源市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)黃河水利水電開(kāi)發(fā)集團(tuán)有限公司及主要負(fù)責(zé)人予應(yīng)以處罰。
8.事故主要教訓(xùn)
事故發(fā)生了，分析事故的發(fā)生過(guò)程和原因，小浪底水利樞紐西溝壩“3.1”漫壩事故給我們留下了什么呢？我們應(yīng)吸取怎樣的教訓(xùn)呢？
首先是小浪底水利樞紐相關(guān)管理單位要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，貫徹統(tǒng)籌發(fā)展和安全的要求存在差距；其次是安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒(méi)有落實(shí)，運(yùn)行監(jiān)督管理存在漏洞；第三是工程監(jiān)測(cè)預(yù)警和應(yīng)急管理不力，安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作流于形式。
9.事故防范措施建議
在吸取以上主要教訓(xùn)的同時(shí)，水利工程管理單位要做好事故防范措施，主要做好以下幾方面的工作。
作為水利工程管理單位和其他生產(chǎn)企業(yè)，要落實(shí)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，層層落實(shí)安全責(zé)任；做好安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，不走過(guò)場(chǎng)，嚴(yán)查細(xì)節(jié)，抓住重點(diǎn)，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)；要強(qiáng)化安全管理制度、操作規(guī)程的修訂完善和實(shí)施；同時(shí)要積極推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化要求開(kāi)展安全生產(chǎn)工作；理順安全監(jiān)管體制落實(shí)屬地及行業(yè)管理職責(zé)。
安全沒(méi)有小事，安全人人有責(zé)！
我們每個(gè)人在平時(shí)的生活、工作中都應(yīng)該時(shí)刻注意自身安全、不涉身不安全環(huán)境，遵章守規(guī)，時(shí)刻繃緊安全這根弦。
企業(yè)安全文化建設(shè)模式
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